ZŁAMANIA KOŚCI

ZŁAMANIA KOŚCI
Złamanie jest to uszkodzenie ciągłości kości . Podział złamań opiera się na wielu kryteriach :
1) złamanie otwarte :
- pierwszy stopień ( wierzchołek kości przebija od środka skórę na zewnątrz ) ,
- drugi stopień ( skóra została przerwana od zewnątrz do wewnątrz i uległa zbiciu ) ,
- trzeci stopień ( podobne do pierwszego lecz o większym natężeniu ) .
2) złamanie zamknięte .
Inny podział opiera się na tym , w którym odcinku kość została złamana :
1) nasadowe ,
2) przynansadowe ,
3) trzonowe .
Inny podział :
1) urazowe ,
2) patologiczne ,
3) złamanie zmęczeniowe .
Następny podział :
1) zupełne ,
2) niezupełne ,
3) śródstawowe ,
4) z oderwania ( dotyczy fragmentu kości do którego przyczepia się ścięgno ) .
Złamania zwierząt rosnących zostały podzielone przez Harrisa i Saltera na 5 typów :
1) linia złamania przebiega wzdłuż chrząstki wzrostowej ,
2) linia złamania biegnie wzdłuż chrząstki i przynasady ,
3) linia złamania biegnie wzdłuż chrząstki i nasady ,
4) linia złamania biegnie przez przynasadę , chrząstkę i nasadę ,
5) uraz chrząstki bez makroskopowego przerwania jej ciągłości .
Przyczyny złamań są bardzo różne . Złamania urazowe mogą być powodowane zgięciem kości , skręceniem kości .
Rozpoznanie złamań opiera się na badaniu klinicznym , co można stwierdzić po znalezieniu pięciu cech :
- zmiana kształtu kości ,
- obrzęk , krwiak ,
- zaczerwienienie ,
- ból ,
- funkcjoliza ( kończyna zgina się w miejscu gdzie nie powinna ; nie zawsze jest ruchliwość w miejscu złamania i nie zawsze występuje kulawizna i nie obarczanie kończyny ).
Ponadto o rozpoznaniu decyduje badanie RTG ( czasami wykonuje się kilka projekcji ) . Może być także użyteczne badanie USG ( w obrazie widać oderwany fragment kości , przyciągnięty przez uszkodzone więzadło ) .

LECZENIE ZŁAMAŃ.
Ma ono na celu przywrócenie czynności uszkodzonej kości , co może nastąpić w trakcie gojenia się złamań . Można to osiągnąć jeżeli utrzymane są następujące warunki :
- odłamy powinny być zespolone ( prawidłowo , anatomiczne )
- odłamy powinny być unieruchomione przez 4-8 tygodni ,
- unieruchomienie odłamów może się odbyć przez założenie zwykłego opatrunku zewnętrznego, ale musi on unieruchomić oba stawy danej kości ,
- niekiedy zachodzi konieczność operacyjnego zespolenia odłamów przez różne łączniki .
Zespolanie złamań kości :
1) osteosyneza śródszpikowa ( gwoździowanie ) - do jamy szpikowej złamanej kości wprowadza się pręt Kuntschera lub Steimanna co zapobiega ruchom rotacyjnym . Wskazania do osteosyntezy śródszpikowej są następujące :
- poprzeczne ( krótkie , skośne ) złamania trzonu kości udowej w 1/2 długości trzonu ,
- złamania poprzeczne ( krótkie , skośne ) kości ramiennej w okolicy 1/3 środkowej długości trzonu ,
- poprzeczne złamania ( złamania skośne ) trzonu kości piszczelowej w najwęższym miejscu . Inne rodzaje złamań leczone tą metodą mogą nie dawać zadowalających wyników .
2) metoda Hachetala (osteosynteza wiązkowa ) polega na wprowadzeniu do jamy szpikowej kilku prętów Kuntschera .
3) osteosynteza za pomocą śrub .
4) zespolenie popręgowe ; stosowane przy wyjątkowo niekorzystnie ułożonych odłamach oraz gdy odłam przyczepiony jest do ścięgna . Do jamy szpikowej dajemy pręt i dodatkowo robimy naciąg z drucika przeprowadzonego przez kość poniżej złamania .
Niektóre złamania nadają się do wykrycia tylko badaniem RTG , a nie badaniem klinicznym -są to
ZŁAMANIA BRZEŻNE ( fractura marginalis) .
Przy tym złamaniu częste jest ciało wolne w obrębie stawu , najczęściej umocowane do torebki stawowej .Należy je usunąć gdyż ugniata na chrząstkę , powoduje ból i w następstwie kulawiznę .
Gdy ciągłość kości oddzielona wzdłuż chrząstki stawowej ( co innego niż złamanie brzeżne) np.oddzielony wyrostek wieńcowy kości łokciowej .
GOJENIE SIĘ ZŁAMAŃ .
Większość złamań goi się samoistnie .Przy przerwaniu ciągłości kości dochodzi też do przerwania i uszkodzenia innych tkanek -naczynia krwionośne
-nerwy
-tkanki miękkie
Zawsze na początku tworzy się krwiak , wytrąca się włóknik , który jest zaczątkiem procesu gojenia , dochodzi stan zapalny , tworzy się wysięk , wszystko krzepnie , tworzy się skrzep , skrzep się obkurcza , wydziela się surowica , skrzep ulega organizacji ( część ulega resorbcji) tworzy się ziarnina , napływają osteoblasty , powstaje pierwotna kość zwana kostniną .
KOSTNINA = tk . kostna -trwałe połączenia odłamów kości . Potem w długotrwałym procesie dalsze gojenie . Potrzebne 4-6 tygodni , czasem dłużej .
Może być różny mechanizm gojenia się złamań:
1 . powstaje kostnina angiogenna
2 . na podłożu łącznotkankowym powstaje kostnina
3 . powstaje kostnina na podłożu chrzęstnym
Najkorzystniejsza jest kostnina na podłożu angiogennym gdyż pozwala na wygojenie się przez rychłozrost- w zasadzie jest to gojenie bez wytwarzania blizny . Kanały Haversa układają się naprzeciw siebie , ale najczęściej mamy do czynienia z powstawaniem blizny w procesie gojenia przez ziarninowanie .
WARUNKI ZROSTU .
1 . repozycja anatomiczna odłamów kotnych
2 . unieruchomienie odłamów kostnych , konieczna immobilizacja , żeby szczeliny były jak najmniejsze ( jak najmniejsze zaniki mięśni) . Najczęściej zakładamy sztywny opatrunek zewnętrzny . Zasada jest taka , żeby kikuty złamanej kości nie poruszały się względem siebie. Unieruchomione muszą być dwa sąsiednie stawy ( przez 4-8 tygodni) .
* tworzywo -szyna Kramera
-szyna Tomasa
-gips
-żywica poliestrowa
-żywica epoksydowa
* zalety -tani
-prostota wykonania
- niezastąpiony w wielu okolicznościach
* wady -unieruchomione dwa stawy
-zaniki mięśniowe
-długa rehabilitacja
- gdy dużo mięśni nie ma ucisku na kość , a mięśni nie można uciskać .
OPERACYJNE ZESPOLENIE ODŁAMÓW .
(unieruchomienie bezpośredniego sąsiedztwa złamania a stawy niech będą ruchome ) wymaga stosowania łączników :
* pręt Sztajmana wkładamy do jamy szpikowej (nie zabezpiecza przed ruchami obrotowymi)
* gwóżdż Kuenchera-zabezpiecza przed ruchami obrotowymi
* pręt Kirschnera- sprężysty , wiązka prętów Kirschnera
* pręt Rusha do złamań przynasadowych
* śruba ortopedyczna : ~ dogąbczasta ( gwint na całej długości)
~ dokorowa
* płyty kostne ( do złamań poprzecznych )
* system ZESPOL - płyta kostna oddalona od kości , kość nie ulega zanikowi , nie jest przykręcona śrubą . Jest śrubowkręt i talerzyk oporowy
~ ze stali austenitycznej ( z domieszką chromu i molibdenu) obecnie wykonywane są łączniki kostne , mogą być w organizmie przez 2 lata
~ na łączniki używa się również tytanu ( jest metalem lekkim)
~kompozyty węglowe
RODZAJE OPERACYJNYCH ZESPOLEŃ ZŁAMAŃ
1 . Osteosynteza śródszpikowa - gwoździowanie kości
a . złamanie poprzeczne i krótkie skośne w połowie długości kości udowej
b . złamanie poprzeczne , krótkie skośne w okolicy jednej trzeciej długości trzonu
c . złamanie poprzeczne krótkie skośne trzonu kości piszczelowej ( w przewężniu klapsydrycznym)
Stosowanie tego zespolenia ( przy pomocy prętu Sztajmana ) w złamaniu przy końcu trzonu nie ma sensu .
2 . Zespolenie doszpikowe .
Kilka prętów Kirschnera -sprężyste elastyczne lepiej unieruchomiają zwane zespoleniem Hackethala .
Obydwa te zespolenia przy złamaniu otwartym prowadzą do rozniesienia bakterii po jamie szpikowej . Pręt Szajtmana lub Kirschnera z czasem się wygina na skutek działania musculus trigemini brachii
dlatego stosujemy
3 . Zespolenie popręgowe . Pętla z drutu w kształcie ósemki , która zabezpiecza przed wyginaniem kości . Przechodzi ona przez otwór w kości ,który robimy poniżej złamania a drugą pętlą zaczepiamy o wystający koniec drutu , inaczej zwana naciągiem popręgowym
4 . Zespolenie śrubami ortopedycznymi dokorowymi
wskazanie : podłużne złamanie kości pęcinowej konia
* jeżeli jest to złamanie podłużne to wkręcamy je prostopadle do osi linii przełomu
* natomiast gdy mamy złamanie skośne to wkręcamy śruby wzdłuż dwusiecznej kąta utworzonego przez linię prostopadłą do linii złamania i linię prostopadłą do osi długiej kości .
Po tym zespoleniu konie wracają na tor . po 2 miesiącach śruby trudno znaleźć gdyż narasta na nie tkanka kostna , trzeba dłutować .
Czasami nawet po prawidłowym skupieniu kości ( odłamków , odpowiednio mocnym) na zdjęciu Rtg widać szczelinę złamania , wynika to z często toczącego się procesu osteolizy .
5 . Systemy AO
Stosujemy płytki stabilne przylegające do kości przykręcane zwykłymi śrubami ortopedycznymi - przykręcamy do kości bardzo mocno co może powodować :
* osteolizę wynikającą z zacisku
* rozległe odleżyny okostnej
* często cała płytka zostaje przerośnięta kością
6 . Przezskórne gwoździowanie poprzeczne stosowane u kotów i małych psów gdyż mogą one poruszać się na trzech kończynach , poza tym można je stosować tylko w miejscach gdzie nie ma dużych sił , bo jest mało wytrzymały . Zakładamy po dwa pręty poprzeczne z obydwu stron złamania , następnie przeprowadzamy repozycję złamania ( do prawidłowego obrazu anatomicznego) . Pozaskórnie nakładamy tworzywo polimeryzujące ono zastyga i unieruchamia pręty .
7 . Zespol-polski - płytka stalowa przykręcana śrubowkrętami
Aby uzyskać równomierny nacisk w każdym punkcie przełomu- odpowiednio wyginamy płytkę Stosowany z wyboru u małych zwierząt z bardzo dobrymi efektami ( od ludzi) . Próby stosowania u źrebiąt . Można tę płytkę umiejscowić podskórnie ale najczęściej stosuje się naskórnie . Im dalej oddalona płytka dociskowa od kości tym jest słabsze zespolenie . Stosowana w najróżniejszych złamaniach trzonu kości odcinka zeugopodialnego ( przedramię i podudzie) .
Zalety Zespol :
* wiercimy w tkankach zdrowych z dala od złamania
* przy złamaniu otwartym dobry dostęp do rany
* przy złamaniu otwartym o rychłozroście trudno mówić ( zakażenie , ropień , opatrunek zewnętrzny , częste zmienianie , ???????? odłamów , gojenie 6 miesięcy) ale przy zastosowaniu tego zespolenia czas wygojenia porównywalny ze złamaniem zamkniętym
* gwóżdż Kirschnera roznosi bakterie po jamie szpikowej
8 . Opatrunek odbarczający
wskazanie : skomplikowane złamania obwodowego odcinka u koni
zakładamy 3-4 pręty przez kość śródręcza lub śródstopia
wskazanie : złamanie otwarte kości koronowej z dodatkowym zwichnięciem stawu kopytowego . Uzyskujemy odbarczenie odcinka od kości pęcinowej do kości kopytowej i jego swobodne zrastanie się .
Od metapodium w górę u konia to kompletna improwizacja - ryzyko ochwatu mechanicznego z przeciążenia w drugiej kończynie .
Złamanie kości udowej u konia - bez szans , natychmiastowa eutanazja .
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA GOJENIE SIĘ RAN :
- masa pacjenta
- temperament pacjenta
- temperament właścicielki
- zachowanie pacjentki i właścicielki
- rodzaj złamania
- prawidłowo wykonana repozycja ; możliwość zbliżenia odłamów , możliwość unieruchomienia odłamów
- zakażenie kości wydłuża ten proces
- maż wypływająca ze stawu do szczeliny między odłamami wydłuża gojenie nawet o 2 tygodnie
- jeżeli przy repozycji wklinują się tkanki miękkie ( mięśnie , tk . tłuszczowa) to znacznie wydłuży się proces gojenia a nawet często niezbędna może być ponowna repozycja
Wygojenie złamania przez restitutio od integrum to tylko idea ,ale wiemy przynajmniej w którą stronę iść . Jest to możliwe z punktu widzenia klinicysty ale nie histologa czy biochemisty Często złamanie wyleczymy ale pozostają po nim pewne niedomogi w poruszaniu się .
POWIKŁANIA W LECZENIU ZŁAMAŃ
1 . Staw rzekomy-pseudo arthrosis . w obrazie rentgenowskim widzimy zaokrąglone i bardziej wysycone końce odłamów , odczyn okostnej
2 . Oddzielenie kawałka kości - martwak . O tym , że kość jest żywa decyduje obecność żywych komórek- osteoblastów . Na krawędzi zaplenia następuje resorpcja kości na skutek działalności osteoklastów- słabe wysycenie . W martwaku nie ma osteoblastów ani osteoklastów , martwak jest poddawanych lizie z zewnątrz . Liza trwa bardzo długo i dlatego powinno się je usuwać chirurgicznie .
Jest to dość łatwe do zdiagnozowania gdyż to pacjenci o charakterystycznych objawach i zawsze podobnym wywiadzie : pacjent czuje się gorzej , potem był obrzęk , potem to pękło i był wyciek ropy i pacjent poczuł się lepiej i tak najczęściej kilka razy tworzyła się przetoka aż w końcu pacjent nas odwiedził . Trudniejsze jest określenie dokładnego miejsca występowania martwaka gdyż nie jest to takie proste że przez przetokę wkładamy pętlę i wyjmujemy . Często niezbędne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego , najlepsza rentgenotelewizja pozwala na kontrolowanie zabiegu .
3 . Zanik mięśni - rehabilitacja
4 . Ancylosis - powikłania złamań śródstawowych ,nie ma co marzyć o restitutio ad integrum
5 . Metaloza - z braku laku dobra szprycha , im gorsza stal tym łatwiej dochodzi do metalozy ,następuje wysycenie organizmu niepożądanymi pierwiastkami .
TENDENCJE W PRODUKCJI IMPLANTÓW
Podobno lepszych ( bardziej biozgodnych) stopów stali nie można już zrobić . Obecnie produkowane mogą pozostawać w ciele pacjenta przez 2 lata - potem trzeba je wyjąć co często jest trudniejszym od częstego leczenia złamania .

Kość i stal mają inne właściwości sprężystości dlatego chociażby z tego powodu należy te elementy wyjmować . Przy ucisku inaczej sprężynują niż kość co może być przyczyną urazów .
Obecnie próbuje się włókien węglowych , które są bardziej biozgodne i sprężyste od stali- podobna elastyczność do kości .
Próby stosowania protezy na dysplazję : główka- ceramiczna
panewka - polietylenowa
Hydroksyapatyt
proteza węglowa- w pory wnika tkanka to nam daje mocne połączenie.

Comments are closed.